Αιμοκάθαρση μέσω κεντρικών φλεβικών καθετήρων και Επίπτωση βακτηριαιμίας.

21 Οκτωβρίου 2018

Το ποσοστό ασθενών με τελικού σταδίου νεφρική νόσο που χρήζουν θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας έχει αυξηθεί σημαντικά την τελευταία δεκαετία, ενώ αναμένεται η συνέχιση αυτής της αύξησης και για τα επόμενα δέκα χρόνια. Η αιμοκάθαρση, η οποία θεωρείται κύρια μορφή θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την μακροχρόνια βατότητα και την αποτελεσματικότητα της αγγειακής προσπέλασης. Με βάση αυτά τα χαρακτηριστικά, η  αρτηριοφλεβική επικοινωνία (AVF) αποτελεί  την αγγειακή προσπέλαση εκλογής και θα πρέπει να απαντάται τουλάχιστον στο 65% των ασθενών μιας μονάδας αιμοκάθαρσης. Αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα και κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αιμοκάθαρσης αποτελούν δεύτερες και τρίτες επιλογές, εξαιτίας του υψηλότερου κινδύνου λοίμωξης, θρόμβωσης, αναγκαίων διαδικασιών αποκατάστασης καθώς και αύξησης των ποσοστών θνησιμότητας και νοσηλείας.

Οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες, οι οποίοι αρχικά εισήχθησαν για βραχυπρόθεσμη χρήση στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, περιστασιακά αποτελούν και μόνιμη αγγειακή προσπέλαση αυτών. Στην πράξη χρησιμοποιούνται δύο τύποι καθετήρων: οι προσωρινοί, χωρίς υποδόρια σήραγγα, για βραχυπρόθεσμη αιμοκάθαρση, με περιορισμένη χρήση και αυξημένη νοσηρότητα και οι μόνιμοι καθετήρες, με υποδόρια σήραγγα και δακτύλιο, οι οποίοι μπορεί να χρησιμοποιηθούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (μερικούς μήνες ή έτη) και έχουν μικρότερη νοσηρότητα. Επί του παρόντος, καθετήρες διπλού αυλού με υποδόρια σήραγγα και δακτύλιο αποτελούν την προτεινόμενη αγγειακή προσπέλαση για σύντομη και μέσης διάρκειας χρήση σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, ενώ χρησιμοποιούνται και ως μόνιμη αγγειακή προσπέλαση σε ορισμένους ασθενείς, κυρίως αυτούς με περιορισμένες εναλλακτικές επιλογές αγγειακής προσπέλασης. Οι οδηγίες KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) συστήνουν ότι το ποσοστό κεντρικών φλεβικών καθετήρων πρέπει να είναι κάτω του 10% στις μονάδες αιμοκάθαρσης, ενώ παράλληλα συστήνεται η τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα με υποδόρια σήραγγα εάν ο τελευταίος προβλέπεται να χρησιμοποιηθεί για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των τριών εβδομάδων. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι το 15% με 50% των Ευρωπαίων ασθενών με τελικού σταδίου νεφρική νόσο και το 60% αυτών στις Ηνωμένες Πολιτείες ξεκινούν αιμοκάθαρση χρησιμοποιώντας κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες. Συγκριτικά με τους ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική νόσο που έχουν αρτηριοφλεβική επικοινωνία (AVF), αυτοί με καθετήρα διπλού αυλού και υποδόρια σήραγγα έχουν δεκαπενταπλάσια υψηλότερο κίνδυνο εκδήλωσης μικροβιαιμίας οφειλόμενης στον καθετήρα (Catheter-related blood stream infection, CRBSI) και ένα ποσοστό θνησιμότητας που κυμαίνεται από 12% έως 25%. Στη βιβλιογραφία, το αναφερόμενο ποσοστό CRBSI ποικίλλει μεταξύ 2.5 και 6.6 περιστατικών ανά 1000 ημέρες-καθετήρων, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες υπολογίζεται ότι γύρω στις 250.000 περιστατικά μικροβιαιμίας οφείλονται σε κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες. Άξιο λόγου είναι το γεγονός πως περίπου δέκα με είκοσι τοις εκατό των CRBSI συνοδεύονται από μεταστατικές εστίες φλεγμονής, όπως οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, επισκληρίδιο απόστημα και ενδοκαρδίτιδα, προκαλώντας έτσι σημαντική οικονομική και σωματική επιβάρυνση εξαιτίας της απώλειας του καθετήρα, των επαναλαμβανόμενων διαδικασιών αποκατάστασης της αγγειακής προσπέλασης και των εισαγωγών σε νοσοκομείο.

Παρά τον σημαντικό αριθμό των επιπλοκών που οφείλονται σε κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες αιμοκάθαρσης, η χρήση τους ως μακράς διάρκειας αγγειακή προσπέλαση, όπως τονίστηκε και παραπάνω, έχει αυξηθεί σημαντικά. Σε κάποιο βαθμό, αυτή η αύξηση είναι απόρροια του τρέχοντος προφίλ των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, οι οποίοι παρουσιάζουν μεγαλύτερο αριθμό συνοδών νοσημάτων, σε συνδυασμό με τη μεγαλύτερη ηλικία, καθιστώντας δύσκολη και σε ορισμένες περιπτώσεις αδύνατη τη δημιουργία αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (AVF) ή αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος (AVG). Επιπλέον, η καθυστερημένη παραπομπή σε νεφρολόγο των ασθενών με τελικού σταδίου νεφρική νόσο, η δυσκολία στην επιλογή μεταξύ των διαφόρων μορφών θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας και των διαφόρων μορφών αγγειακής προσπέλασης, καθώς και προβλήματα οικονομικής επιβάρυνσης, μπορεί να συμβάλλουν στην αυξημένη χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων αιμοκάθαρσης. Λαμβάνοντας υπόψη την ευρεία χρήση αυτών, η τήρηση πρωτοκόλλων πρόληψης, η έγκαιρη διάγνωση και η αποτελεσματική θεραπεία των λοιμώξεων που οφείλονται σε καθετήρα, είναι θεμελιώδους σημασίας για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της παρεχόμενης φροντίδας, τη μείωση της επίπτωσης λοιμώξεων, καθώς και τη μείωση θνητότητας και νοσηρότητας.

Η φροντίδα των μόνιμων καθετήρων διπλού αυλού με υποδόρια σήραγγα και δακτύλιο (permanent tunneled cuffed catheters, TCCs) που χρησιμοποιούνται ως αγγειακή προσπέλαση σε χρόνια αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς,  οφείλει να ακολουθεί τις καθιερωμένες πολιτικές και διαδικασίες που σχετίζονται με την έναρξη και διακοπή της αιμοκάθαρσης, τις αλλαγές στον επίδεσμο, τη φροντίδα του σημείου εξόδου του καθετήρα και την υγιεινή. Ακολουθούνται οι συνήθεις άσηπτες προφυλάξεις, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης μάσκας από ασθενείς και προσωπικό, καθώς και της χρήσης στολών και καθαρών γαντιών από το προσωπικό. Η απολύμανση του TCC πρέπει να πραγματοποιείται πριν από τη χρήση και το άνοιγμα του καθετήρα, με γάζες εμποτισμένες με διάλυμα οκτενιδίνης ή χλωρεξιδίνης, σε συνδυασμό με οπτική επιθεώρηση και καθαρισμό του σημείου εξόδου αυτού. Το τελευταίο απολυμαίνεται με διάλυμα οκτενιδίνης ή χλωρεξιδίνης στην αρχή και στο τέλος κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης, ενώ καλύπτεται με στεγνή αποστειρωμένη γάζα. Οι αλλαγές στον επίδεσμο του καθετήρα πραγματοποιούνται σε κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης.

Οι ασθενείς παρακολουθούνται συστηματικά για κλινικά συμπτώματα και σημεία λοίμωξης, κατά τη διάρκεια κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης. Καλλιέργειες αίματος λαμβάνονται εάν οι ασθενείς έχουν πυρετό, ρίγος, εφίδρωση, αλλαγή στο επίπεδο επικοινωνίας-συνείδησης ή λοίμωξη του σημείου εξόδου και της υποδόριας σήραγγας του καθετήρα.

Ως μικροβιαιμία οφειλόμενη στον καθετήρα αιμοκάθαρσης (CRBSI) ορίζεται μια θετική καλλιέργεια αίματος που λαμβάνεται από τον καθετήρα αιμοκάθαρσης σε ένα συμπτωματικό ασθενή με πυρετό ή ρίγος, που σχετίζονται με την αιμοκάθαρση και χωρίς εμφανή άλλη εστία μόλυνσης. Οι αιμοκαλλιέργειες λαμβάνονται με άσηπτες τεχνικές από κάθε αυλό του TCC και επιπλέον από μια περιφερική φλέβα, όποτε αυτό είναι δυνατό. Σε περίπτωση που ο ίδιος μικροοργανισμός απομονώνεται σε καλλιέργεια αίματος, η οποία λαμβάνεται σε χρονικό διάστημα λιγότερο των τριών (3) εβδομάδων, θεωρείται ότι πρόκειται για την ίδια λοίμωξη και όχι για νέο συμβάν.

Οι λοιμώξεις αντιμετωπίζονται από τον θεράποντα νεφρολόγο ξεκινώντας με εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, βανκομυκίνη και σε πιο κρίσιμες κλινικές καταστάσεις με προσθήκη αμικασίνης ή κεφταζιδίμης. Η δαπτομυκίνη μπορεί να υποκαταστήσει τη βανκομυκίνη σε ασθενείς που έχουν τεκμηριωμένη αλλεργία στη βανκομυκίνη. Στη συνέχεια, η θεραπεία προσαρμόζεται με βάση τα αποτελέσματα του αντιβιογράμματος της καλλιέργειας, ενώ σε περίπτωση ανεπαρκούς ανταπόκρισης στην αντιβιοτική θεραπεία ή σε υποτροπή μιας μικροβιαιμίας οφειλόμενης στον καθετήρα (CRBSI), ο τελευταίος απομακρύνεται.

Σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) η κλινική διάγνωση της λοίμωξης του σημείου εξόδου του καθετήρα βασίζεται στην εμφάνιση ερυθήματος, ευαισθησίας και/ή σκληρίας εντός 2 cmαπό το σημείο εξόδου του καθετήρα, με ή χωρίς πυώδες εξίδρωμα και με ή χωρίς μικροβιολογική επιβεβαίωση της λοίμωξης με καλλιέργεια μικροοργανισμού από το εξίδρωμα. Η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών και σχολαστική περιποίηση του σημείου εξόδου, έτσι ώστε να μην χρειαστεί αφαίρεση του μόνιμου καθετήρα αιμοκάθαρσης. Η εξέλιξη της παραπάνω λοίμωξης, που περιλαμβάνει τη δυνητική περιοχή γύρω από τον καθετήρα σε απόσταση μεγαλύτερη από 2 cmαπό το σημείο εξόδου του, θεωρείται ως λοίμωξη της υποδόριας σήραγγας, καθιστώντας απαραίτητη όχι μόνο τη χορήγηση αντιβιοτικών αλλά και την άμεση απομάκρυνση του καθετήρα.

Πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η πλήρωση και ασφάλιση των αυλών του καθετήρα με πυκνό αντιμικροβιακό διάλυμα στο τέλος κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης μειώνει τη συχνότητα εκδήλωσης μικροβιαιμίας, ενώ έχει παρατηρηθεί ότι για κάθε τέσσερις ασθενείς που έλαβαν πυκνό αντιμικροβιακό διάλυμα πλήρωσης προλήφθηκε μία μικροβιαιμία οφειλόμενη σε κεντρικό φλεβικό καθετήρα. Επιπλέον, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ανέδειξαν μείωση της θνησιμότητας με την προληπτική χρήση πυκνών αντιμικροβιακών διαλυμάτων πλήρωσης των αυλών του καθετήρα. Ωστόσο, η προσέγγιση αυτή δεν έχει υιοθετηθεί ευρέως, με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) και την Αμερικανική Εταιρία Λοιμώξεων (Infectious Diseases Society of America) να μη συστήνουν τη συστηματική χρήση αυτών των διαλυμάτων, παρά μόνο σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενα επεισόδια CRBSI, επικαλούμενοι ανησυχίες για πιθανή εμφάνιση μικροβιακής αντοχής στον εκάστοτε παράγοντα χρήσης.

Περαιτέρω μελέτες είναι απαραίτητες προκειμένου να αξιολογήσουν τις κλινικές εκβάσεις που σχετίζονται με τη χρήση πυκνών αντιμικροβιακών διαλυμάτων πλήρωσης και ασφάλισης των αυλών του καθετήρα στο τέλος κάθε θεραπείας αιμοκάθαρσης, λαμβάνοντας υπόψη  τα επεισόδια λοιμώξεων που  οφείλονται σε καθετήρα και τη θνησιμότητα. Ο απώτερος σκοπός είναι να προσδιοριστούν καλύτερα οι επιπτώσεις της ασφαλούς χρήσης των διαλυμάτων αυτών και ιδιαίτερα η εκδήλωση ή όχι μικροβιακής αντοχής, σε έναν πληθυσμό αιμοκαθαιρόμενων ασθενών με υψηλή συχνότητα επεισοδίων μικροβιαιμίας οφειλόμενης στον καθετήρα (Catheter-related blood stream infection, CRBSI).

ΚΛΕΙΣΤΕ ΤΩΡΑ ΤΟ ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΣΑΣ
+30 6973051187